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5月5日，美国众议院美东时间周四以微弱优势通过法案废除欧巴马医保将送交参议院表决。

美国众议院共和党人周四以微弱多数通过了他们的医保法案，挽救了立法废除并部分取代欧巴马医保这个一度看来不可能完成的任务。

众议院以217-213票通过法案，下一步将送交参议院，但以现在的版本来看，几乎没有可能获得参议院共和党人的支持，有报道称该计划会导致数以百万计的美国民众失去医保，这让参议院的共和党人深感担忧。在周四众议院的表决中，有20名共和党议员投了反对票，民主党人全体投了反对票。

周四就在众议院投票时，包括密苏里州的Roy Blunt在内的数名关键的共和党参议员都表示，参议院将编写自己的替代版本，而不是采用众议院的版本。

在众议院周四表决前不久，特朗普在推特上发文说，他正在关注着国会的辩论。

“如果在你所在州没有医保计划可参保的话，欧巴马医保又提供了什么保障呢？”众议院议长保罗·瑞安说，他所指的是一些保险公司决定在部分州放弃提供医保。 “我们可以把这套崩溃的法规以及这场失败的实验置诸脑后。

民主党领袖南希·佩洛西则称，法案中的减税措施将使得大量财富从工薪阶层转移到富人身上。在一场火药味十足、面对全体议员的讲话中，佩洛西针对中间派的共和党议员说道，如果他们投下赞成票，“这套法案的每一条条款都会像纹身一样刺在你的额头上。它们哪怕在黑夜里也会闪闪发光”

周四，美国国会众议院以217-213票通过废除和替换大部分奥巴马医保法的议案——修正版《美国医疗法案(American Health Care Act)》，共和党为废除奥巴马《平价医疗法案( Affordable Care Act)》所作的七年努力还剩参议院“临门一脚”，特朗普能否迎来当选后首次立法胜利在此一举。如果失败，特朗普总统和众议院议长瑞恩的执政能力和政治资本将大打折扣，想推进影响面更广的税改就更难。

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所有民主党议员都投了反对票，特朗普在众议院投票时不忘“摇旗呐喊”，他在推特上称赞新医改法案伟大，议长瑞恩则表示议员们将“终结”奥巴马医改失败的尝试。

功亏一篑，新医改法案首次闯关折戟沉沙

今年3月6日，共和党公布了首份旨在废除奥巴马医改的替代性议案文本。3月25日，就在众院投票表决前夕，特朗普突然宣布撤回表决程序，因无法获得国会内共和党人足够支持，这也是执政以来特朗普遭遇的最大打击，当天给人们留下最深刻印象的是众议院议长保罗瑞恩在新闻发布会上落寞的表情和特朗普继续“嘴硬”并扬言奥巴马医改将“爆炸”。随后特朗普在推特上炮轰党内保守势力“自由党团”，甚至将他们和民主党一起列为“对手”。

美国国会众议院拥有430席议员席位，民主党籍议员已明确表态将全体投反对票，法案通过需要简单多数，共和党内部反对票不能超过22张。当时特朗普与共及党内高层与“自由党团”多次谈判后未果，党内“倒戈”的人数一直在30人左右。

峰回路转，党内大佬转向支持

相较于三月，本周多名此前对医改表示反对的共和党人转变了态度，表示将对医改投出赞成票，他们改变态度的一大原因是医改的部分条款进行了修订。

周三特朗普还特意会见了共和党两位重要议员厄普顿(Fred Upton)和朗(Billy Long)，获得了他们的支持。如果新医改法案最终获得通过，密歇根州共和党大佬厄普顿(Fred Upton)功不可没，这位前美国众议院能源和商务委员会主席提出包括在未来5年内提供80亿美元减少一些患有先天疾病的受保人保险费用等支出在内的修正案获得了不少中间派共和党人的支持。

荆棘密布参院表决前途难料

即使过了众院表决，要想通过参议院这关难度同样不小。目前至少有八名共和党参议员对新医改法案部分细节有所不满，可能成为潜在的威胁因素。新医改法案递交参议院表决前将继续对细则作出调整，共和党方面最多可以接受两名议员“倒戈”。如同2010年民主党通过奥巴马医改那样，共和党这次也准备使用“预算和解程序”绕过民主党阻挠通过新医改。

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此外在参议院，共和党人的多数派优势较众议院更小(52-48)。无论能否在众议院阻碍新医改方案，民主党人一直将参议院视为主战场。众议院民主党领导人佩洛西周四炮轰新医改法案“愚蠢”，毫无改进。“共和党人让特朗普医改变得比上次更危险、更具毁灭性。”多名民主党参议员周四早间在推特上集体发声，表达对新医改法案的反对，相对而言共和党人更多选择了沉默。

简化税改新医改方案意义重大

新医改方案的通过对共和党政府下一个目标意义重大——税改方案。

医改直接牵扯上万亿的税收征用和使用，一旦新医改法案生效，原先奥巴马医改所涉及的医疗设备消费税，保险公司运营税等费用将被取消。相关新税法将得到简化，同时将有利于推动税收中性，不过共和党内部就如何达到税改计划中的税收目标依然存在分歧。

特朗普在本周四第三次发起医改投票，在经历了前两次的失败后，特朗普火急火燎的又开启了第三次表决，那么这一次特朗普医改法案能否通过呢?究竟特朗普为什么一直把奥巴马医改计划视为眼中钉非要废除不可呢?

人们总说事不过三，刘备三顾茅庐终于请出了诸葛亮，而特朗普在本周四也将第三次发起医改投票，在经历了前两次的失败后，特朗普火急火燎的又开启了第三次表决，那么这一次特朗普医改法案能否通过呢?而我们也不禁要问，究竟特朗普为什么一直把奥巴马医改计划视为眼中钉非要废除不可呢?

当地时间5月3日晚，美国国会众议院多数党领袖卡文·麦卡锡表示，众议院将于5月4日表决特朗普政府推出的《美国医保法案》，并称已有足够票数支持其通过。如获通过，这将是特朗普政府兑现“废除并替代奥巴马医改法案”这一关键竞选承诺的重大进展，也是特朗普政府可能迎来的首个重大立法突破。

特朗普三度医改表决

特朗普的医改之路可谓波折不断，在3月24日下午，特朗普在白宫会见国会众议院议长保罗·瑞恩后，宣布因无法获得足够支持票数而放弃推动对有“特朗普医保法”之称的《美国医保法案》草案的投票。这是特朗普执政以来遭受的最大失败。

这一次医改失败后直接导致特朗普在美国民众心中的支持率大幅下降，民众纷纷认为特朗普连一个医改都无法实施，还能指望他能够带来怎样的政策?随后的民调也印证了这一点，多数美国民众都对特朗普没有信心，认为特朗普无法兑现其承诺。而备受打击的特朗普曾一度表示将不再关注医改，要坐视“奥巴马医保自生自灭”。

然而在时隔没多久，特朗普就带着改良版的医改2.0来了，在执政近百日之际，特朗普再提推动医改之事，并期望在4月29日执政满100天之前投票通过，但最终仍因无法获得足够票数支持而又只能作罢。可以说第二次医改失败让本就在百日执政里面没有做出多少成绩的特朗普再次被扣上一顶“没用”的帽子。美国民众对于这一结果也已经见怪不怪了。

不过特朗普没有放弃，今天特朗普医改法案3.0版就要面临表决，而目前来看似乎万事俱备，美国众院多数党领袖麦卡锡3日晚对媒体称：“我们将就医改方案进行表决，因为我们已有足够票数。它将获得通过，这是个好的议案。”这一次特朗普医改通过似乎是志在必得，那么能否真的进展顺利呢?

特朗普的医改法案有何特点?

在奥巴马医改法案中，为癌症、心脏病及其他严重疾病的有病史的患者设定了一个特别保险计划，要求保险公司不能根据投保人的健康状态来区分保费高低，并就此向保险公司提供50亿美元补偿。实际情况是，这一在2014年到期的计划的费用远高于法案的预计。这使得不少保险公司退出这一市场。民众没有选择成为特朗普批评奥巴马医改的一个主要攻击点。

而在“特朗普医保法”最初版本中，给予了各州申请豁免“禁止保险公司拒绝承保”这一要求的权力。对于那些申请豁免的州，国会将提供1000亿美元，资助这些州去帮助那些有病史的民众支付因为保险公司拒绝承保而多出来的费用，有效期为2018年至2026年。

随后，麦卡锡又提出了一项修正案，将这一资金的规模增加150亿美元。此前一直持反对态度的共和党内保守势力“自由党团”明确表示，如果提案包括允许各州豁免奥巴马医保关键条款的麦卡锡修正案，其成员将支持该提案。这就意味着本次医改议案通过的共和党内的最大阻碍变成了温和派共和党议员。

而最新新版本的医改法案议案将取消对个人必须购买医保的强制性要求，减少个人购买私人保险的税收抵免，并猛砍给“医疗补助计划”的拨款;保留了“子女在26岁之前可以跟父母一起投保”的条款;还保留了禁止保险公司拒绝有疾病的人投保条款。同时，新医改法案还保证覆盖有病史群体。

为什么特朗普一定要废除奥巴马医改?

虽然后任推翻前任政策主张的做法在美国总统的历史中司空见惯，但没想到的是特朗普却是那样的急不可耐。正式就职未够24小时，特朗普就在大批记者的见证下，坐在白宫椭圆形办公桌前签署第一道行政命令，叫停了“奥巴马医保”计划。特朗普为何如此针对奥巴马的医改法案?

在奥巴马医改之前，美国是唯一一个未向全民提供医疗保障的发达国家，而且共和党与民主党在医改领域曾来回较量过数个回合。克林顿执政时就试图推行全民医保，并让夫人希拉里牵头组织了医保立法的政策草案制定，无奈共和党强力狙击，已经成型的设想最终胎死腹中。奥巴马当上总统后，再拾前任衣钵，并在2010年借助民主党在参众两院的人数优势，强行通过了《患者保护与平价医疗法案》(简称“平价医疗法案”)， 期间共和党虽屡设羁绊，但无奈寡不敌众也只能抱憾离场。

长达两千七百多页的“平价医疗法案”最有看点的集中在四个方面：

一是所有美国民众必须购买医疗保险，否则就会罚款，其中低收入者享受政府不同数目的补贴，此为奥巴马医改的“强制条款”;

二是保险机构不能因投保者有既往病史而拒保，并且这些人的保费和其他健康同龄人相同，此为奥巴马医改的“保证条款”;

三是26岁以下的年轻人可以纳入自己父母的家庭医保计划中;

四是政府放开各类医保方案的定价权。“平价医疗法案”的最主要目的有二：实现人人都有医保与减缓总体医疗开支的增长。

的确，实施三年来，“平价医疗法案”已让1200万美国民众新加了医疗保险，美国总体医疗开支占GDP百分比也一直稳定在17%左右。但是，政府给低收入人群提供医保补贴，引起了纳税人尤其是中产阶级的不满;获得定价权的保险机构年年加价，保险购买者的支出年年看涨，投保人牢骚满腹;保险公司被迫接受高风险投保人群，经营入不敷出，普遍微利甚至亏损之下也是怨声载道;另外，企业被强制性为员工承担医保，导致成本增加，抵触情绪有增无减。由于触犯众怒，民主党在接下来的改选中痛失众议院的多数党地位。

总的来说，奥巴马医改可以看成是一个牺牲部分阶层的利益来让所有人都受益的行动，这事搁在社会主义或共产主义国家或许还行得通，但是在他们老牌资本主义国家就不那么好弄了，主要是原来有医保的人对此不乐意，原来没有医保的人对此很欢迎，而且据调查，支持和反对这一法案的人数差得不是很多。而特朗普这样的“资本家”来说，当然是不能接受这样的方案了。

综上所述，虽然特朗普这第三次发起医改投票看似有很大概率成功，但在当下民众眼里，即使特朗普再次失败，恐怕也不会感到意外，只是接连三次医改失败，恐怕进一步加剧民众对特朗普的失望态度，这会成为特朗普执政生涯中巨大的败笔，但如果能够成功，或许还能够稍微改善一下目前民心涣散的现状，总之特朗普在医改这件事上面，必然会死磕到底。如果这次失败，相信特朗普之后还会有医改法案4.0,5.0出现。

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